Памятка "Порядок выплаты гражданам вознаграждения за сообщение в полицию о водителях, управляющих транспортным средством в состоянии опьянения"

Памятка "Порядок выплаты гражданам вознаграждения за сообщение в полицию о водителях, управляющих транспортным средством в состоянии опьянения"

Заявление

В Министерство территориальной
безопасности Пермского края
614006, г. Пермь, ул. Куйбышева 14
от _____________________________
________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения:
_______________________________,
Документ, удостоверяющий личность:
________________________________
________________________________
________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Контактная информация:
________________________________
________________________________
(телефон, почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату денежного вознаграждения за информирование
органов внутренних дел (полиции) о правонарушениях,
выражающихся в управлении транспортными средствами
водителями, находящимися в состоянии опьянения
"____" ____________________ 20_____ г. в _______ часов ______ минут мной по телефону ____________ / лично / посредством Интернет-приемной (нужное подчеркнуть) в ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(территориальный орган внутренних дел (полиции)
сообщены следующие сведения:
1) о факте (фактах), указывающих на управление транспортным средством водителем, находящимся предположительно в состоянии опьянения: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) о государственном регистрационном знаке транспортного средства, водитель которого предположительно находится в состоянии опьянения, и (или) характеристиках, позволяющих идентифицировать конкретное транспортное средство (марка, модель, цвет, особенности внешнего вида): _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3) о месте нахождения и (или) возможном маршруте транспортного средства, водитель которого предположительно находится в состоянии опьянения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Прошу выплатить мне денежное вознаграждение в соответствии с Порядком выплаты гражданам денежного вознаграждения за информирование органов внутренних дел (полиции) о правонарушениях, выражающихся в управлении транспортными средствами водителями, находящимися в состоянии опьянения на принадлежащий мне расчетный счет в: _________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
Расчетный счет: ___________________________________________________________
БИК _____________________________________________________________________
КПП _____________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________

К заявлению прилагаю:
копию паспорта (документа, удостоверяющего личность) на ____ л.
копию документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя на ____ л. (в случае подачи заявления представителем гражданина).

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении, прикладываемых к заявлению копиях документов персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
О необходимости самостоятельного декларирования полученного вознаграждения и уплаты с него налогов в порядке, предусмотренном действующим законодательством, предупрежден.
_________________________________________________________________________
(дата, подпись, расшифровка подписи)