ЗАЯВКА (проект)
на участие в Конкурсе проектов ТОС

от __________________________________________________________
(наименование муниципального образования (городской округ, поселение)

1. Название проекта:
_____________________________________________________________
2. Место реализации проекта (городской  округ/муниципальный район,
поселение, населенный пункт, улица, дом):
__________________________________________________________________
3. Наименование ТОС (согласно уставу полное и сокращенное наименование):
__________________________________________________________________
руководитель ТОС:
__________________________________________________________________
(ФИО)
4. ФИО и телефон контактного лица проекта ТОС (представитель администрации или ТОС): 
__________________________________________________________________
4. Описание проекта:
4.1. Направление проекта в соответствии с п.1.3 настоящего Порядка:
__________________________________________________________________
4.2. Цель и задачи проекта:
__________________________________________________________________
4.3. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:
__________________________________________________________________
(опишите суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, степень неотложности решения и т.д.)
4.4. Мероприятия по решению проблемы:
__________________________________________________________________
  (опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта)
4.5. Ожидаемые результаты:
__________________________________________________________________
  (опишите конкретно, как изменится ситуация в городском округе/поселении после реализации проекта)
5. Участие населения в проекте ТОС:
__________________________________________________________________
       (опишите степень участия населения в идентификации проблемы, предварительном обсуждении и подготовке проекта с обязательным приложением  следующего:  копии протоколов всех собраний ТОС по данному проекту, копии  опросных листов в поддержку проекта ТОС с итоговым числом подписей и приложением справки о количестве зарегистрированных граждан в нас. пункте (за подписью главы МО), видео- и (или)  аудиозапись собрания ТОС, анкеты (при наличии)
6. Информирование населения о проекте ТОС:
__________________________________________________________________
(опишите и подтвердите, использовались ли средства массового информирования  населения о проекте ТОС (проблеме, которую решает проект), приложить фотографии объявлений; газеты,  видеорепортажи, ссылки на статьи в сети Интернет, (при наличии)

7. Смета проекта:
N п/п	Виды затрат	Количество 	Ед. изм.	Общая стоимость проекта (руб.)	Средства бюджета Пермского края (руб.)	Местный бюджет (руб.)	
						Всего	Средства бюджета МО	Собственные средства ТОС	Юридические лица	Физические лица	Индивидуальные предприниматели	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1	Ремонтные работы (указать):			0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	
2	Приобретение материалов
(указать):			0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	
3	Приобретение оборудования
(указать):			0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	
4	Прочие расходы (указать):			0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	
	Итого:	-	-	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	

К смете проекта (по утвержденной выше форме) дополнительно прикладываются документы, подтверждающие заявленные расходы (коммерческие предложения, прайсы) и (или) локальный сметный расчет в унифицированной форме.

8. Ожидаемый срок реализации проекта:
____________________________________________________________________________________________
                              (месяцев, дней)
9. Эксплуатация и содержание объекта:
____________________________________________________________________________________________
 (опишите, как муниципальное образование, население или специализированная   организация будут содержать и эксплуатировать объект после завершения проекта)

Глава (глава администрации)
муниципального образования __________________________________________
  м.п.                                                                          (подпись,ФИО)
Председатель ТОС __________________________________________________________
                                                                                    (подпись, ФИО)